特
建築物等
期報
作成マ
ア
防
火
必
記入
さい
建
築 基 準 法 第
1 2
条 第
3
項
規 定
定 期 検 査
結 果
報 告 し
す
こ
報 告 書
記 載
項
実
相 違 あ
せ
特
定 行 政 庁
様
報 告 者 氏
印
検 査 者 氏
印
．
氏
ハ
．
郵 便 番 号
．
住
所
ホ
．
電 話 番 号
．
氏
ハ
．
郵 便 番 号
．
住
所
ホ
．
電 話 番 号
ハ
．
．
用
称
途
4
．
検 査
指 摘
概 要
指 摘
し
イ
．
指 摘
内 容
．
指 摘
概 要
✓
成
改 善 予 定
無
ハ
．
改 善 予 定
無
．
そ
他 特 記
項
✓
要 是 正
指 摘 あ
既 存 不 適 格
30
12
福岡市東区△△△△
3
目
1
番
5
号
092-643-9999
福岡市東区△△△△3
目1番5号
．
称
フ
リ
ガ
○ ○ イ ○ ○ ョ イ ン
3
．
報 告 対 象 建 築 物
イ
．
所
在
地
福岡市東区△△△△3
目1番5号
092-643-9999
2
．
管 理 者
イ
．
氏
フ
リ
ガ
○ ○ イ ○ ○ ョ イ ン ョ イ
○○会
○○病院
理
長
花旗
郎
811-3343
理
長
花旗
郎
山
次郎
○○会
○○病院
福岡市長
1
．
所
者
イ
．
氏
フ
リ
ガ
○ ○ イ ○ ○ ョ イ ン ョ イ
○○会 ○○病院
理
長
花旗
郎
811-3343
成
30
10
22
日
整
理
番
号
3
3
1
Ｃ
0
9
9
9
2
※
受 付 欄
□
※
特 記 欄
※
整 理 番 号 欄
成
日
第
号
1
2
3
4
5
6
7
期検査報
書
記入例
第
十 六 号
八 様 式
第 六 条 関 係
( A 4 )
期 検 査 報
書
防 火 設 備
(
第 一 面
検 査 結 果表
中
当
内 容
記入く
い
記入例
参 考
検査結果表
内
容
致
い
○○会
○○病院
病院
防火扉
(3)
枠
劣
防火
ッ
(10)
～
(14)
害防
装置
(
既存不適格
)
窓口
付
完了時
日
記入
く
い
所
者
管理者
異
場合
報
者
管理者
記入
く
い
報
(
建築物
建築設備
)
整 理 番 号
管理者
所
者
送付
通知文書
記載
い
番号
必
記入
く
い
防 火 設 備
報
尾
特
行
庁
建築物
所
地
九州市内
九 州 市 長
福岡市内
福 岡 市 長
久留米市内
久 留 米 市 長
大牟
市内
大 牟
市 長
外
福 岡 県 知
提 出 日
報
書
ン
提出
日付
記入
く
い
訂
添付書類不足等
付
い
あ
窓 口
記 入
く
い
報
者 氏
法人
場合
会社
表者
役職
氏
記入
押
社
く
い
所
者
管理者
異
場合
管 理 者
記入
く
い
検 査 者 氏
検査者
時
表
検 査 者
記入
押
く
い
所
者 管 理 者
所
者
管理者
法人
時
法人
称
表者
役職
氏
住所
電
番
号
記入
く
い
※
結 果 通 知 書 や 次 回
通 知 文 書
管 理 者
送付
郵便物
く住所
記入
く
い
部
番号
記入
く
い
管理者
所
者
変更
時
変 更
提出
願い
変更
住宅
ン
ン
報
対 象 建 築 物
所
地
住 居 表 示
願い
建物
称
現
称
記入
く
い
検 査
指 摘
概 要
第
面
６
防火設備
検査
状況
記入
く
い
イ
指摘
内容
検査結果表
全
指 摘
場 合
→
□ 指 摘
ッ
要 是
あ
場 合
→
□ 要 是
ッ
※但
要是
項目
全
既 存 不 適 格
場 合
□ 既 存 不 適 格
ッ
入
く
い
部
既存不適格
い是
あ
場合
□ 要 是
ッ
指摘
概要
要是
又
既存不適格
項目
い
全
記 入
く
い
改善予
無
改善予
場合
予
最
早 い 日 付
記入
く
い
特記
項
指摘
項
外
特
報
べ
項
あ
ば
記入
く
い
1
2
3
4
5
6
7
2
●
要是
成
28
国土交通省
示第
723
号
表
基準
参考
く
い
●
既存不適格
建築物
建築
時点
法
適合
い
後
法
(
第
面
防 火
設 備
状 況 等
1
．
建 築 物
概 要
イ
．
階
数
地
階
階
．
建 築 面 積
ハ ．
延 べ 面 積
地
㎡
㎡
日
第
指 定 確 認 検 査 機 関
日
第
2
．
確 認 済 証 交 付
日 等
イ
．
確 認 済 証 交 付
日
．
確 認 済 証 交 付 者
ハ ．
検 査 済 証 交 付
日
．
検 査 済 証 交 付 者
指 定 確 認 検 査 機 関
号
号
3
．
検 査 日 等
イ
．
今 回
検 査
．
前 回
検 査
成
実 施
成
未 実 施
ハ ．
前 回
検 査
関 す
書 類
写 し
日 実 施
日 報 告
無
4
．
防 火 設 備
検 査 者
代 表 と
検 査 者
イ
．
資
格
建 築 士
録 第
第
号
号
ハ ．
氏
知
録 第
号
イ
．
資
格
建 築 士
録 第
第
号
号
ハ ．
氏
知
録 第
号
ホ
．
郵 便 番 号
5
．
防 火 設 備
概 要
イ
．
避 難 安 全 検 証 法 等
適 用
階 避 難 安 全 検 証 法
そ
他
階
✓
全 館 避 難 安 全 検 証 法
．
防 火 設 備
✓
防 火 扉
枚
✓
防 火 シ
ャ
ッ
タ
ー
枚
✓
耐 火 ク
ス
ス
ク
ン
枚
ン チ ャ ー
そ
他
台
6
．
防 火 設 備
検 査
状 況
イ
．
指 摘
内 容
✓
要 是 正
指 摘 あ
既 存 不 適 格
指 摘
し
．
指 摘
概 要
ハ ．
改 善 予 定
無
無
7
．
防 火 設 備
不 具 合
生 状 況
✓
無
無
．
不 具 合 記 録
B00000123
5
4,500.49
13,387.92
10
10
15
建設大臣
1
ヘ
．
所
在
地
．
電 話 番 号
イ
．
不
具
合
．
勤
務
先
防 火 設 備 検 査 員
．
氏
フ
リ
ガ
福岡
郎
山
級建築士
務所
建 築 士
務 所
333333
福岡県
1-555555
防 火 設 備 検 査 員
．
氏
フ
リ
ガ
マ
山
次郎
山
級建築士
務所
建 築 士
務 所
福岡県
812-0034
1級
10
．
勤
務
先
ホ
．
郵 便 番 号
ヘ
．
所
在
地
．
電 話 番 号
そ
他
検 査 者
1
級
1
級
14
5
30
成
✓
建 築 主
成
✓
建 築 主
400
2
台
130
4
30
30
812-0034
福岡市博多区
服
50-20
092-999-9999
1-555555
福岡市博多区
服
50-20
092-999-9999
✓
成
30
12
改 善 予 定
8
9
10
11
12
13
14
検 査 結 果表
中
当
内 容
記入く
い
記入例
両 開
扉
枠
枚
数え
く
い
29
11
10
✓
✓
防火扉
(3)
枠
劣
防火
ッ
(10)
～
(14)
害防
装置
(
既存不適格
)
建築士
資格
期検査
場合
建築士法
条
建築士
務所
録
必要
ン
あ
場合
散水
ヘッ
合計
個数
記入
く
8
9
10
11
12
13
14
15
4
※適用
ば
記入
結構
建 築 物
概 要
イ
直前
確認
完了
検査
申請書類等
記載
い
記入
く
い
確 認 済 証
交 付
日 等
イ
確認済証交付
日
及
検査済証交付
日
検査対象
建築設備等
関
直前
確認済証交付
日及
検査済証交付
日
記入
く
い
検 査 日 時
イ
今回
検査
検査
最 終 日
記入
く
い
前回
検査
前
検査
実施
い
ば
□ 実 施
ッ
入
併
報
日
記入
前回
実施
時
□
実施
ッ
入
く
い
※
今 回
初
初 回
場合
□
実 施
ッ
前回
検査
関
書類
写
前回
前
期検査
結果
記録
書
類
保存
無
い
記入
く
い
防 火 設 備
検 査 者
複数
検査
実施
場合
全
検 査 資 格
検 査 者
記入
く
い
建 築 士
資格
検査
場合
務 所
録 番 号
必
記入
く
い
検査者
勤務先
住所
電
番号
忘
記入
く
い
防 火 設 備
概 要
イ.避
安全検証法等
適用
避
安全検証法
建築基準法施行
第
条第
項
規
避
安全
検証法
避
安全性能
確
建築物
ッ
入
併
避
安全性能
確
記入
く
い
全
避
安全検証法
条
第
項
規
全館避
安全検証法
全館避
安全性能
確
建築物
時
ッ
入
.防火設備
防火扉
通常時
全開状態
火災時
感知器や温
等
自動的
閉鎖
扉
防火
ッ
通常
開
火災時
感知器や温
等
自動的
閉鎖
ッ
耐火
ン
火災時
感知器
連動
ン
天井裏
降
火災
拡大
防
ン
根
外壁
軒先
窓
配管
力水
建物
周
水幕
張
延焼拡大
防
設備
防火設備
常 時 閉 鎖 式
防 火 設 備 や 外 壁
開 口 部
設
防 火 設 備
管 理 用
ッ
含
防 火 設 備
検 査
状 況
検査結果表
記第
号～第四号
検査
結果
記入
く
い
イ
指摘
内容
検査結果表
全
指 摘
場 合
→
□ 指 摘
ッ
要 是
あ
場 合
→
□ 要 是
ッ
※但
要是
項目
全
既 存 不 適 格
場 合
□ 既 存 不 適 格
ッ
入
く
い
部
既存不適格
い是
あ
場合
□ 要 是
ッ
指摘
概要
要是
又
既存不適格
項目
い
全
記 入
く
い
改善予
無
改善予
場合
予
最
早 い 日 付
記入
く
い
防 火 設 備
不 具 合
生 状 況
不具合等
前 回 検 査 時
降
把握
各設備
故障
異常動作
損傷
腐食
劣
起因
不具合等
あ
場合
イ
不具合
□
ッ
及
い
ッ
入
く
い
第
面
防火設備
係
不具合等
状況
不具合
概要
記入
く
い
□ 無
ッ
時
及
ッ
(
第
面
防
火
設 備
係
不 具 合
状 況
不 具 合
概 要
考 え
原 因
改 善 措 置
概 要 等
不具合
把握し
改善
予定
16
16
6
防 火 設 備
係
不 具 合 等
状 況
前回検査報
後
把握
各設備
故障
異常動作
損傷
腐食
劣
起因
い
記入
く
い
考え
原因
不具合
生
原因
記入
く
い
原因
不明
時
不明
記入
く
い
改善措置
概要等
既
改善
実施
い
場合
改善
予
あ
場合
具体的措置
概要
記入
く
い
改善
行う予
い場合
理
記入
く
い
不具合
要是
意味
異
※ 不 具 合
今 回
期 検 査
指 摘
項
含
検 査 結 果 表
記 入 例
記 入 方 法
解 説
別 記 第 一 号 A )
表 検 査 者
要 是 正 既 存
適 格
(1)
設 置 場 所 周 囲 状 況
〇
1 「(2)
〇
1 「(3)
〇
1 「(4)
害 防 装 置
〇
1 「(5)
〇
1 「(6)
〇
1 「(7)
温 ヒ 装 置
(8)
〇
1 「(9)
〇
1 「(10)
〇
1 「(11)
〇
1 「(12)
〇
1 「(13)
〇
1 「(14)
〇
1 「(15)
〇
1 「(16)
〇
1 「(17)
〇
1 「番 号
改 善 予 定 年
(3) 枠 劣 化 枠 著 い 腐 食 再 塗 装 H30.12
防 火 扉 扉 枠 及 び 金 物
閉 鎖 害 物 品 置 状 況
総 合 的 作 動 状 況
接 地 状 況
予 備 電 源 替 え 状 況
番 号
劣 化 及 び 損 傷 状 況
容 量 状 況
設 置 状 況
再 ッ 防 機 構 作 動 状 況
防 火 扉 閉 鎖 状 況
防 火 区 画 。 建 築 基 準 法 施 行 。 昭 和 十 五 年 第 百 十 八 号 い う ) 第 百 十 条 第 九 項 規 定 区 画 限 ) 形 成 状 況
作 動 状 況
特 記 事 項
検 査 項 目 指 摘 具 体 的 内 容 等 改 善 策 具 体 的 内 容 等
イ ッ チ 類 及 び 表 示 灯 状 況
連 動 機 構 用 予 備 電 源
設 置 置
感 知 状 況 煙 感 知 器 熱 煙 複 合 式
感 知 器 及 び 熱 感 知 器
連 動 制 御 器 連 動 機 構
設 置 状 況
自 動 閉 鎖 装 置
結 線 接 状 況
検 査 結 果
担 当 検 査 者
番 号 指 摘
し
扉 付 状 況
扉 枠 及 び 金 物 劣 化 及 び 損 傷 状 況
検 査 項 目 検査 項
検 査 結 果 表
当 該 検 査 関 し 検 査 者
氏 名 検 査 者 番 号
山 田 次 郎
防 火 扉
1
検 査 者
福 岡 郎 2
ᾁ
ᾄ
ᾃ
ᾅ
ᾆ
ᾇ
ᾂ
1
運動
ネ
10J
超又
閉鎖力
150N
超
あ
ば
要是
成
17
11
30
日
前
建物
い
基準
適合
い
場合
要是
既存不適
格
〇
入
感知器連動
防火扉の記入例
竪穴区
単体
防火扉
設置
い
場合
17
検査
不要
8
作動
状況
害防
装置
成
日
法改
伴い新
義務付
性能
防火扉
閉鎖
身体
重大
害
及ぶ
いこ
検査
基準
運動
ネ
10J
閉鎖力
150N
あ
こ
運動
ネ
０=1/「ェ２ェ別
2
０
運 動
ネ
J
２
ッ タ
質 量
ず g
別
閉 鎖 速
m / 秒
検査方法
扉
閉鎖時間
ッ
ッチ等
測定
運動
ネ
算出
閉鎖力
ッ
等
検査
運動
ネ
閉鎖力
い
一財
日本建築防災協会
防火設備定期検査業務基準
や
一社
日本
ッタ
ア協会等
防火戸
運用
関
手引
定
目安
表
掲載さ
い
検査結果
定基準
適合
い場合
要是
〇
入
成
日
前
建物
基準
回
場合
要是
既存不適格
〇
入
感知
状況
試験器
使用
感知器
確認灯
点滅又
点灯
こ
確認
～
連動機構
連動機構
火災
煙又
熱
発生
場合
感知器
火災信号
信
防火扉
自動的
閉鎖
連
機構
こ
～
連動制御器
連動制御器
感知器
火災信号
自動閉鎖装置
起動さ
信号
送
～
連動機構用予備電源
連動制御器内
あ
予備電源
こ
容量
連動機構
常
動作
防火扉
閉鎖
予備電源試験
イッチ等
操作
目視
確認
～
自動閉鎖装置
連動制御器
作動信号
自動的
防火扉
閉鎖さ
装置
防火扉
閉鎖
状況
感知器
作動さ
全
防火扉
作動
状況
確認
。17)
検査
行わ
除
1
防火扉
い
予備電源
替え作動
状況
確認
防火区
形成
状況
竪穴区
あ
場合
対象
竪穴区画
複数あ
場合
区
い
感知器
作動さ
複数
防火扉
作動
状況及び防火区画
形成
状況
い
検査
竪穴区画
い
検査
う
前回
検査対象
異
区
選
く
い
単体
防火扉
竪穴区画
形成さ
個所
い
17
検査
不要
1
ᾁ
ᾂ
ᾃ
ᾄ
ᾅ
ᾆ
ᾇ
ᾃ
連動機構
構成例
ᾅ
時閉鎖式防火戸
例
別 記 第 一 号 A )
表 検 査 者
要 是 正 既 存
適 格
(1)
設 置 場 所 周 囲 状 況
〇
1 「(2)
〇
1 「(3)
〇
1 「(4)
害 防 装 置
〇
1 「(5)
〇
〇
1 「(6)
〇
〇
1 「(7)
温 ヒ 装 置
〇
1 「(8)
〇
〇
1 「(9)
〇
〇
1 「(10)
〇
〇
1 「(11)
〇
〇
1 「(12)
〇
〇
1 「(13)
〇
〇
1 「(14)
〇
〇
1 「(15)
〇
〇
1 「(16)
〇
〇
1 「(17)
番 号
改 善 予 定 年
(3) 枠 劣 化 枠 著 い 腐 食 再 塗 装 H30.12
(5)
～。15)
連 動 機 構 異 種 用 途 区 画 温 ヒ 式 連 動 機 構 既 存 不 適 格 未 定
(16) 防 火 ッ タ 閉 鎖 状 況 異 種 用 途 区 画 温 ヒ 式 既 存 不 適 格 未 定
特 記 事 項
検 査 項 目 指 摘 具 体 的 内 容 等 改 善 策 具 体 的 内 容 等
総 合 的 作 動 状 況
防 火 扉 閉 鎖 状 況
防 火 区 画 。 建 築 基 準 法 施 行 。 昭 和 十 五 年 第 百 十 八 号 い う ) 第 百 十 条 第 九 項 規 定 区 画 限 ) 形 成 状 況
上 記 以 外 検 査 項 目
連 動 機 構
煙 感 知 器 熱 煙 複 合 式 感 知 器 及 び 熱 感 知 器
設 置 置
感 知 状 況
設 置 状 況
連 動 制 御 器
イ ッ チ 類 及 び 表 示 灯 状 況
結 線 接 状 況
接 地 状 況
予 備 電 源 替 え 状 況
連 動 機 構 用 予 備 電 源
劣 化 及 び 損 傷 状 況
容 量 状 況
自 動 閉 鎖 装 置
設 置 状 況
再 ッ 防 機 構 作 動 状 況
担 当 検 査 者
番 号 指 摘
し
防 火 扉
閉 鎖 害 物 品 置 状 況
扉 枠 及 び 金 物
扉 付 状 況
扉 枠 及 び 金 物 劣 化 及 び 損 傷 状 況
作 動 状 況
番 号 検 査 項 目 検査 項
検 査 結 果
検 査 結 果 表
防 火 扉
当 該 検 査 関 し 検 査 者
氏 名 検 査 者 番 号
山 田 次 郎 1
検 査 者
福 岡 郎 2
1
ᾁ
ᾂ
ᾄ
ᾃ
ᾅ
ᾆ
ᾇ
竪穴区
単体
防火扉
設置
い
場合
17
検査
不要
温度ヒュー
式
防火扉の記入例
異種用途区
温
式
設置
い
場合
(5)
～
(16)
要是
既存不適格
〇
入
竪穴区
温
式
設置
い
場合
(5)～(17)
要是
既存不適格
〇
入
運動
ネ
10J
超又
閉鎖力
150N
超
あ
ば
要是
成
17
11
30
日
前
建物
い
基準
適合
い
場合
要是
既存不適
10
温
付
ア
例
温
装置
ᾅ
ᾆ
ᾇ
(4)
作動
状況
害防
装置
成
17
12
1
日
法改
伴 い 新
義 務 付
性 能
防 火 扉
閉 鎖
身 体
重 大
害
及 ぶ
い こ
検 査
基準
運 動
ネ
10J
閉 鎖 力
150N
あ
こ
運 動
ネ
K=1/2
×
M
×
V
2
K
運動
ネ
J
M
扉質量
kg
V
閉鎖速
m/
秒
検査方法
扉
閉 鎖 時 間
ッ
ッ チ 等
測 定
運 動
ネ
算 出
閉 鎖 力
ッ
等
検 査
運 動
ネ
閉 鎖 力
い
一 財
日 本 建 築 防 災 協会
防 火 設 備 定 期 検 査業 務 基準
や
一 社
日 本
ッ タ
ア 協 会 等
防 火戸
運 用
関
手 引
定
目 安
表
掲 載 さ
い
検 査 結 果
定 基 準
適 合
い 場 合
要 是
〇
入
成
17
11
30
日
前
建物
基準
回
場 合
要是
既存不適 格
〇
入
(14)
～
(15)
自動閉鎖装置
防 火 扉
閉 鎖 さ
装 置
(16)
防火扉
閉鎖
状況
温
ヒ
外
全
防 火 扉
作 動
状 況
確 認
(17)
検 査
行わ
除
異種用途や竪 穴 区
温
式
設 置
い
場合
要是
既存不適 格
〇
入
(17)
防火区
形成
状況
竪穴区
あ
場 合
対 象
竪 穴 区 画
複 数 あ
場 合
区
い
温
ヒ
外
複 数
防火 扉
作 動
状 況 及 び 防火 区 画
形 成
状 況
い
検査
竪 穴 区 画
い
検 査
う
前回
検査対象
異
区
選
く
い
単 体
防 火扉
竪穴 区 画
形 成 さ
個 所
い
17
検 査
不 要
竪穴区
温
式
設 置
い
場合
要是
既存不 適格
〇
入
注
昭和
49
1
竪穴区
や異 種 用 途 区
用 い
防火戸
防火扉
防 火
ッ
煙感知 器連 動
義務付
い
前
建 物
温
式
設置
い
区
温
式
設 置
い
場 合
既 存 不 適格
場合
現 行 法
適 合
い
個所
要是
既存不適 格
〇
い
く
い
温
付
ア
例
温
装置
1
ᾅ
ᾆ
ᾇ
別 記 第 号 A )
表 検 査 者
要 是 正 既 存
適 格
(1)
設 置 場 所 周 囲 状 況
〇
(2)
(3)
(4)
(5)
〇
(6)
〇
(7)
〇
(8)
〇
(9)
さ 及 び イ
〇
(10)
○
○
(11)○
○
(12)○
○
(13)○
○
(14)○
○
(15)〇
(16)
〇
(17)
温 ヒ 装 置
(18)
〇
(19)
〇
(20)
〇
(21)
〇
(22)
〇
(23)
〇
(24)
自 動 閉 鎖 装 置
〇
(25)
手 動 閉 鎖 装 置
(26)
〇
(27)
〇
番 号
改 善 予 定 年
(10)
～。14)
害 防 装 置 未 設 置 既 存 不 適 格 未 定
番 号 検 査 項 目 検査 項
検 査 結 果 表
防 火 シ ャ ッ タ ー
当 該 検 査 関 し 検 査 者
氏 名 検 査 者 番 号
山 田 次 郎
検 査 者
担 当 検 査 者
番 号 指 摘
し
劣 化 及 び 損 傷 状 況
劣 化 及 び 損 傷 状 況
検 査 結 果
結 線 接 状 況
接 地 状 況 防 火 ッ
タ
閉 鎖 害 物 品 置 状 況
害 防 装 置
害 防 用 連 動 中 器 配 線 状 況
作 動 状 況
軸 部 ッ 巻 及 び 開 閉 機 付 状 況
ッ 設 置 状 況
軸 部 ッ ア ン 及 び ッ 又 車
劣 化 及 び 損 傷 状 況
チ ン 又 ワ イ 劣 化 及 び 損 傷 状 況 駆 動 装 置 。 。 ) 項
。 四 ) 項 点 検 い 日 常 的 開 閉
限 )
テ ン 部
ッ 及 び 板 劣 化 等 状 況
害 防 装 置 用 予 備 電 源 容 量 状 況
板 感 知 部 劣 化 及 び 損 傷 並 び 作 動 状 況 害 防 装 置 用 予 備 電 源 劣 化 及 び 損 傷 状 況 吊 元 劣 化 及 び 損 傷 並 び 固 定 状 況
特 記 事 項
検 査 項 目 指 摘 具 体 的 内 容 等 改 善 策 具 体 的 内 容 等
予 備 電 源 替 え 状 況
総 合 的 作 動 状 況
防 火 ッ タ 閉 鎖 状 況
防 火 区 画 。 第 百 十 条 九 項 規 定 区 画 限 ) 形 成 状 況
上 記 以 外 検 査 項 目
連 動 機 構
煙 感 知 器 熱 煙 複 合 式 感 知 器 及 び 熱 感 知 器
設 置 置
感 知 状 況
設 置 状 況
連 動 機 構 用 予 備 電 源
劣 化 及 び 損 傷 状 況
容 量 状 況
設 置 状 況
設 置 状 況 連 動 制 御 器
イ ッ チ 類 及 び 表 示 灯 状 況
感知器連動の
防火シャッターの記入例
1
ᾁ
ᾂ
ᾃ
ᾄ
ᾅ
ᾆ
1
2
3
4
5
6
7
8
9
竪穴区
単体
防火
ッ
設置
い
場合
27
検査
不要
成
17
11
30
日
前
建
物
害防
装置
設置
場合
(10)
～
(14)
要是
既存不適格
〇
入
(2)
(4)
い
日常的
開閉
い
12
～
駆動装置
。「)
。4)
検査項目
日常的
開閉
防火
ッタ
限
～
害防
装置
害防
装置
成
日
法改
伴い新
義務付
性能
感知器又
手動閉鎖装置
作動
防火
ッタ
自重
降
い
防火
ッタ
板感知部
人や物
接触
閉鎖動作
停
再び降
閉鎖
装置
板
床
,
位置
板感知部
作動
防火
ッ
内
停
検査
～
連動機構
火災
煙又
熱
発生
場合
感知器
火災信号
信
防火
ッタ
自動的
閉鎖
連
機構
こ
,
自動閉鎖装置
連動制御器
作動信号
自動的
防火
ッタ
閉鎖さ
装置
手動閉鎖装置
手動閉鎖装置
火災
手動
防火
ッタ
閉鎖さ
装置
連動制御器内
起動
イッチ
閉鎖さ
組
あ
防火
ッ
閉鎖
状況
感知器
作動さ
全
防火
ッタ
作動状況
確認
。「7)
検査
行わ
不要
1
防火
ッタ
い
予備電源
替え作動状況
確認
防火区
形成
状況
竪穴区
あ
場合
対象
竪穴区画
複数あ
場合
区
い
感知器
作動さ
複数
防火
ッタ
作動
状況及び防火区画
形成
状況
い
検査
竪穴区画
い
検査
う
前回
検査対象
異
区
選
く
い
単体
防火
ッタ
竪穴区画
形成さ
個所
い
「7
検査
不要
防火
ッ
各構成部材
称
ᾁ
ᾀ
ᾂ
ᾃ
ᾄ
ᾅ
ᾆ
9
8
7
5
6
3
2
1
1
4
ᾄ
ᾃ
ᾁ
別 記 第 号 A )
表 検 査 者
要 是 正 既 存
適 格
(1)
設 置 場 所 周 囲 状 況
〇
(2)
(3)
(4)
(5)
〇
(6)
〇
(7)
〇
(8)
〇
(9)
さ 及 び イ
〇
(10)
○
○
(11)○
○
(12)○
○
(13)○
○
(14)○
○
(15)○
○
(16)○
○
(17)温 ヒ 装 置
〇
(18)
○
○
(19)○
○
(20)○
○
(21)○
○
(22)○
○
(23)○
○
(24)自 動 閉 鎖 装 置
○
○
(25)
手 動 閉 鎖 装 置
○
(26)
○
○
(27)
○
○
番 号
改 善 予 定 年
(10)
～。14)
害 防 装 置 未 設 置 既 存 不 適 格 未 定
(15)
～。「4)
連 動 機 構 竪 穴 区 画 温 ヒ 式 連 動 機 構 既 存 不 適 格 未 定
(26)
特 記 事 項
検 査 項 目 指 摘 具 体 的 内 容 等 改 善 策 具 体 的 内 容 等
総 合 的 作 動 状 況
防 火 ッ タ 閉 鎖 状 況
防 火 区 画 。 第 百 十 条 九 項 規 定 区 画 限 ) 形 成 状 況
上 記 以 外 検 査 項 目
連 動 機 構
煙 感 知 器 熱 煙 複 合 式 感 知 器 及 び 熱 感 知 器
設 置 置
感 知 状 況
設 置 状 況
連 動 制 御 器
イ ッ チ 類 及 び 表 示 灯 状 況
結 線 接 状 況
接 地 状 況
予 備 電 源 替 え 状 況
連 動 機 構 用 予 備 電 源
劣 化 及 び 損 傷 状 況
容 量 状 況
設 置 状 況
設 置 状 況
ッ 設 置 状 況
軸 部 ッ ア ン 及 び ッ 又 車
劣 化 及 び 損 傷 状 況
軸 部 ッ 巻 及 び 開 閉 機 付 状 況
害 防 装 置 用 予 備 電 源 劣 化 及 び 損 傷 状 況
害 防 装 置 用 予 備 電 源 容 量 状 況
板 感 知 部 劣 化 及 び 損 傷 並 び 作 動 状 況
作 動 状 況
チ ン 又 ワ イ 劣 化 及 び 損 傷 状 況
テ ン 部
ッ 及 び 板 劣 化 等 状 況
番 号 検 査 項 目 検査 項
吊 元 劣 化 及 び 損 傷 並 び 固 定 状 況
劣 化 及 び 損 傷 状 況 防 火 ッ
タ
閉 鎖 害 物 品 置 状 況
駆 動 装 置 。 。 ) 項 。 四 ) 項 点 検 い 日 常 的 開 閉
限 )
劣 化 及 び 損 傷 状 況
害 防 装 置
害 防 用 連 動 中 器 配 線 状 況
検 査 結 果
検 査 結 果 表
防 火 シ ャ ッ タ ー
当 該 検 査 関 し 検 査 者
氏 名 検 査 者 番 号
山 田 次 郎
検 査 者
担 当 検 査 者
番 号 指 摘
し
1
ᾁ
ᾂ
ᾃ
ᾄ
ᾅ
ᾆ
温度ヒュー
式
防火シャッターの記入例
(2)
(4)
い
日常的
開閉
い
検査不要
異種用途区
温
式
設置
い
場合
(10)～(24) (26)
要是
既存不適格
〇
入
竪穴区
温
式
設置
い
場合
(10)
～
(24) (26) (27)
要是
既存不適格
〇
入
面積区
温
式
設置
い
場合
14
～
駆動装置
。「)
。4)
検査項目
日常的
開閉
防火
ッタ
限
～
害防
装置
害防
装置
成
日
法改
伴い新
義務付
性能
防火
ッタ
降
い
防火
ッタ
板感知部
人や物
接触
閉鎖動作
停
自重
再び降
閉鎖
装置
温
ヒ
式
場合
基本的
設
い
い
思わ
害防
装置
い
い
い場合
要是
既存不適格
〇
入
く
い
自動閉鎖装置
防火
ッタ
閉鎖さ
装置
手動閉鎖装置
手動閉鎖装置
火災
手動
防火
ッタ
閉鎖さ
装置
防火
ッ
閉鎖
状況
温
ヒ
外
全
防火
ッタ
作動
状況
確認
。「7)
検査
行わ
不要
異種用途や竪穴区
温
式
設置
い
場合
要是
既存不適格
〇
入
防火区
形成
状況
竪穴区
あ
場合
対象
竪穴区画
複数あ
場合
区
い
温
ヒ
外
複数
防火
ッタ
作動
状況及び防火区画
形成
状況
い
検査
竪穴区画
い
検査
う
前回
検査対象
異
区
選
く
い
単体
防火
ッタ
竪穴区画
形成さ
個所
い
「7
検査
不要
竪穴区
温
式
設置
い
場合
要是
既存不適格
〇
入
注
昭和
竪穴区
や異種用途区
用い
防火戸
防火扉
防火
ッ
煙感知器連動
義務付
い
前
建物
温
式
設置
い
区
温
式
設置
い
場合
既存不適格
場合
現行法
適合
い
個所
要是
既存不適格
〇
い
く
い
ᾁ
ᾀ
ᾃ
ᾄ
ᾆ
ᾃ
6
別 記 第 号 A )
表 検 査 者
要 是 正
既 存
適 格 (1)
設 置 場 所 周 囲 状 況
〇
(2)
駆 動 装 置
〇
(3)
〇
(4)
〇
(5)
〇
(6)
さ 及 び イ
〇
(7)
〇
〇
(8)
〇
〇
(9)
〇
〇
(10)
〇
〇
(11)
〇
〇
(12)
〇
(13)
〇
(14)
〇
(15)
〇
(16)
〇
(17)
〇
(18)
〇
(19)
〇
(20)
自 動 閉 鎖 装 置
〇
(21)
手 動 閉 鎖 装 置
〇
(22)
〇
(23)
〇
番 号
改 善 予
定 年
(14) 連 動 制 御 器 表 示 灯 不 良 表 示 灯 交 換 H30.12
総 合 的 作 動 状 況
耐 火 ン 閉 鎖 状 況
防 火 区 画 。 第 百 十 条 九 項 規 定 区 画 限 ) 形 成 状 況
連 動 機 構
煙 感 知 器 熱 煙 複 合 式 感 知 器 及 び 熱 感 知 器
連 動 機 構 用 予 備 電 源
劣 化 及 び 損 傷 状 況 容 量 状 況 設 置 状 況 設 置 状 況
設 置 置
感 知 状 況
連 動 制 御 器
イ ッ チ 類 及 び 表 示 灯 状 況
結 線 接 状 況
接 地 状 況
検 査 項 目 指 摘 具 体 的 内 容 等 改 善 策 具 体 的 内 容 等
上 記 以 外 検 査 項 目
特 記 事 項
予 備 電 源 替 え 状 況
担 当 検 査 者
番 号 指 摘
し
耐 火 ン
閉 鎖 害 物 品 置 状 況
チ ン 劣 化 及 び 損 傷 状 況
テ ン 部
耐 火 及 び 板 劣 化 及 び 損 傷 状 況
吊 元 劣 化 及 び 損 傷 並 び 固 定 状 況 劣 化 及 び 損 傷 状 況
劣 化 及 び 損 傷 状 況
害 防 装 置
害 防 用 連 動 中 器 配 線 状 況
害 防 装 置 用 予 備 電 源 劣 化 及 び 損 傷 状 況
作 動 状 況
害 防 装 置 用 予 備 電 源 容 量 状 況 板 感 知 部 劣 化 及 び 損 傷 並 び 作 動 状 況
番 号 検 査 項 目 検査 項
検 査 結 果
検 査 結 果 表
耐 火 ク
ク リ ー ン
当 該 検 査 関 し 検 査 者
氏 名 検 査 者 番 号
山 田 次 郎
検 査 者
ᾀ
ᾁ
ᾂ
ᾃ
ᾄ
ᾅ
ᾆ
ᾀ
竪穴区
単体
耐火
ン
設置
い
場合
23
検査
不要
成
17
11
30
日
前
建物
い
巻
式
害防
装置
設置
い
い場合又
ン
式
運動
ネ
10J
超又
閉鎖力
150N
超
場合
要是
既
存不適格
〇
入
16
巻
式耐火
ン
構造例
ン
式耐火
ン
構造例
ᾀ
ᾁ
ᾃ
ᾃ
ᾄ
ᾄ
ᾃ
ᾀ
ᾁ
耐火
ン
構造方法
巻
式
ン
式
あ
ン
式耐火
ン
ン
持
手掛
付い
い
耐火
ン
全
建築基準法施行
第
条第
項
国土交通大臣
認
当
大臣認
得品
駆動装置
テン部
開閉さ
駆動装置
チ
ン
腐食
固着や異常
振動
歯飛び
い
目視
聴診
検査
～
害防
装置
害防
装置
成
日
法改
伴い新
義務付
性能
感知器又
手動閉鎖装置
作動
耐火
ン
自重
降
い
耐火
ン
板感知部
人や物
接触
閉鎖動作
停
再び降
閉鎖
装置
耐火
ン
巻
式
バ
ン
式
あ
ン
式
元々
害防
装置
設置
い
巻
式
ン
式
基準
異
巻
式
基準
運動
ネ
10J
あ
こ
板
床
1,500㎜
置
板感知部
作動さ
耐火
ン
停
停
距
超え
い
害物
後
再降
こ
ン
式
基準
運動
ネ
10J
閉鎖力
150N
あ
こ
閉鎖力
検査方法
ッ
等
用い
床
」00㎜
閉鎖時
閉鎖力
測定
検査結果
定基準
適合
い場合
要是
〇
入
成
日
前
建物
基準
適合
い場合
要是
既存不適格
〇
入
運動
ネ
確認
記
運動
ネ
簡易確認方法
運動
ネ
簡易確認方法
耐火
ン
開口幅
測定
板
床
1,000㎜
置
通過
時点
床面
到達
閉鎖時間
ッ
ッチ
測定
巻
式
あ
記表
開口幅
対
測定
閉鎖時間
適用閉鎖
時間
あ
10J
満足
バ
ン
式
あ
開口幅
関わ
閉鎖時間
1.」秒
長
10J
定
※
記
定方法
不合格
場合
耐火
ン
テン部
耐火
＋
板＋
避難口
質量。０g
耐火
ンメ
確認
床面
1,000㎜
高さ
全閉鎖
時間９
秒
測定
記
式
運動
ネ
計算
定
ᾁ
ᾀ
ᾁ
運 動
ネ
簡 易 確 認 表
開 口 幅 。 m )
適 用 閉 鎖 時 間 。 秒 )
超 ～
超 ～
超 ～
超 ～
18
～
連動機構
火災
煙又
熱
発生
場合
感知器
火災信号
信
耐火
ン
自動的
閉鎖
連
機構
こ
感知器
連動制御器
自動閉鎖装置
手動閉鎖装置
構成
さ
,
自動閉鎖装置
連動制御器
作動信号
自動的
耐火
ン
閉鎖さ
装置
手動閉鎖装置
手動閉鎖装置
火災
手動
耐火
ン
閉鎖さ
装置
連動制御器内
起動
イッチ
閉鎖さ
組
あ
耐火
ン
閉鎖
状況
感知器
作動さ
全
耐火
ン
作動
状況
確認
。「」)
検査
行わ
不要
1
耐火
ン
い
予備電源
替え
作動
状況
確認
防火区
形成
状況
竪穴区
あ
場合
対象
竪穴区画
複数あ
場合
区
い
感知器
作動さ
複数
耐火
ン
作動
状況及び防火区画
形成
状況
い
検査
竪穴区画
い
検査
う
前回
検査対象
異
区
選
く
い
単体
耐火
ン
竪穴区画
形成さ
個所
い
「」
検査
不要
ᾂ
ᾃ
ᾄ
ᾅ
別 記 第四号 A )
表 検 査 者
要 是 正 既 存
適 格
(1)
設 置 場 所 周 囲 状 況
〇
1 「(2)
散 水 ッ
〇
1 「(3)
開 閉 弁
〇
1 「(4)
排 水 設 備
〇
1 「(5)
〇
1 「(6)
〇
1 「(7)
〇
1 「(8)
〇
1 「(9)
〇
1 「(10)
〇
1 「(11)
〇
1 「(12)
〇
1 「(13)
〇
1 「(14)
〇
1 「(15)
〇
1 「(16)
〇
1 「(17)
〇
1 「(18)
〇
1 「(19)
〇
1 「(20)
〇
1 「(21)
〇
1 「(22)
〇
1 「(23)
自 動 作 動 装 置
〇
1 「(24)
手 動 作 動 装 置
〇
1 「(25)
〇
1 「(26)
〇
1 「番 号
改 善 予 定 年
(4) 排 水 設 備 排 水 管 腐 食 排 水 不 良 腐 食 箇 所 換 え H30.12
検 査 結 果 表
ド
ン チ ャ ー そ
他 水 幕
形 成 す
防 火 設 備
当 該 検 査 関 し 検 査 者
氏 名 検 査 者 番 号
山 田 次 郎 1
検 査 者
福 岡 郎 2
番 号 検 査 項 目 検査 項
検 査 結 果
担 当 検 査 者
番 号 指 摘
し
ン チ 等
作 動 害 物 品 置 状 況
散 水 ッ 設 置 状 況
開 閉 弁 状 況
排 水 状 況
貯 水 槽 劣 化 及 び 損 傷 水 質 並 び 水 量 状 況
給 水 装 置 状 況
加 圧 送 水 装 置
ン 制 御 盤 イ ッ チ 類 及 び 表 示 灯 状 況
結 線 接 状 況
接 地 状 況
ン 及 び 電 動 機 状 況
圧 力 計 呼 水 槽 起 動 用 圧 力 イ ッ チ 等 付 属 装 置 状 況
連 動 機 構
煙 感 知 器 熱 煙 複 合 式 感 知 器 及 び 熱 感 知 器 。 火 災 感 知 器 用 ッ 等 感 知 装 置 含 )
設 置 置
感 知 状 況
制 御 器
イ ッ チ 類 及 び 表 示 灯 状 況
結 線 接 状 況
接 地 状 況
予 備 電 源 替 え 状 況
連 動 機 構 用 予 備 電 源
劣 化 及 び 損 傷 状 況
容 量 状 況
設 置 状 況
設 置 状 況
総 合 的 作 動 状 況
ン チ 等 作 動 状 況
防 火 区 画 。 第 百 十 条 九 項 規 定 区 画 限 ) 形 成 状 況
上 記 以 外 検 査 項 目
特 記 事 項
検 査 項 目 指 摘 具 体 的 内 容 等 改 善 策 具 体 的 内 容 等
水 源
加 圧 送 水 装 置 用 予 備 電 源 劣 化 及 び 損 傷 状 況
加 圧 送 水 装 置 用 予 備 電 源 容 量 状 況 加 圧 送 水 装 置 用 予 備 電 源 替 え 状 況
